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Completar los datos siguientes
Titular del suministro eléctrico donde reside
Número de identificación del suministro eléctrico (NIS)
Domicilio del suministro
Localidad
Apellido y nombre del tutor
Documento
Parentesco
Apellido y nombre del paciente
Documento
Fecha de nacimiento
Teléfono de contacto
Celular
Cantidad de aparatos
Completar la información del formulario médico (copiar la indicación del prefesional médico)
Diagnóstico
Periodo indicado de electrodependencia
PERMANENTE
TRANSITORIA
OCASIONAL
Adjuntar la documentación solicitada a continuación
Boleta de servicio eléctrico donde se aprecie el NIS
Fotocopia de documento del tutor
Fotocopia de documento del paciente
Formulario médico firmado y digitalizado (archivo PDF)
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